Dijagnoza raka vrata maternice postavlja se temeljem:

• ginekološkog pregleda u spekulima (invazivni karcinom);
• citološkog nalaza: PAPA test, čija se osjetljivost procjenjuje na 80 – 90% (učešće lažno pozitivnih rezultata 10 – 15%);
• kolposkopije: metoda promatranja površine cerviksa uz povećanje od 6 – 40 puta;
• biopsije: ciljano uzimanje isječka sa sumnjivih dijelova cerviksa uz histološku analizu i
• konizacije: dijagnostičko-terapijski postupak kada se u obliku konusa uzima manji ili veći dio cerviksa i potom šalje za histološku analizu.

Klinička dijagnostika obuhvaća i sljedeće metode: cistoskopija, rektoskopija, kolonoskopija, intravenozni urogram, ultrazvuk, CT, scintigram male zdjelice odnosno trbuha. Tumorski biljezi značajni za planocelularni karcinom cerviksa su: SCC i CEA.

Metode kliničke dijagnostike služe za točnu preoperativnu procjenu stadija bolesti, kao i određivanje odgovarajućeg liječenja ovisno o stadiju bolesti.

Rak vrata maternice nastaje iz cervikalne intraepitelne neoplazije (CIN) za koju danas znamo da je povezana s infekcijom humanim papilomavirusom (HPV).

Poznato je više od 150 tipova HPV-a, a njih 15 uzrokuje rak vrata maternice, dakle imaju onkogeni potencijal. U našoj sredini najčešći i najopasniji su tipovi 16 i 18 i nazivamo ih virusima visokog rizika tj. “high risk” tipovi (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,58, 59, 68, 73 i 82). Prisustvo niskorizičnih – “low risk” tipova (6, 11, 41, 43, 44) izaziva pojavu genitalnih bradavica, kondiloma koje su zarazne i prenose se spolnim odnosom. Oni nemaju onkogeni potencijal.

Cervikalna intraepitelna neoplazija – CIN predstavlja intraepitelni predstadij karcinoma cerviksa. Intraepitelni stadij označuje pojavu diskariotičnih i atipičnih stanica unutar epitela cerviksa. Diskariotične i atipične stanice su stanice čiji izgled manje ili više odstupa od normalnog izgleda, a ova odstupanja obuhvaćaju nejednakosti u obliku i veličini ne samo stanica već i njihovih jezgara, poremećaj sazrijevanja i odnosa citoplazma/jezgra, različitu količinu i kvalitetu kromatina, izgled i broj nukleolusa, prisutnost mitoza, kao i način orijentacije jezgara. Nisu svi stupnjevi CIN obavezno i prekanceroze: u prekanceroze ubrajamo samo tešku displaziju i CIS (promjene označene s CIN3).

U Hrvatskoj se koristi jedinstvena klasifikacija citoloških nalaza vrata maternice “Zagreb 2002” po kojoj su mogući slijedeći nalazi:

• Normalan nalaz: Normalan nalaz znači da nisu pronađene nepravilne stanice u obrisu vrata maternice. Učinite sljedeći test u narednih 3 do 5 godina, ovisno o vašoj dobi.
• Neadekvatan nalaz: Neadekvatan nalaz znači da je razmaz na mikroskopskom stakalcu nije mogao biti ispravno očitan. Biti će te pozvani da ponovite Papa test u roku od 3 mjeseca.
• Atipične skvamozne stanice: Izraz atipične skvamozne stanice (tzv. ASC) znači da imate vrlo blage nepravilnosti stanica vrata maternice. Za većinu žena, te blage promjene će nestati same od sebe i liječenje neće biti potrebno. Međutim, za neke žene, promijenjene stanice neće nestati ili će se pogoršati i liječenje će možda biti potrebno. Ako imate atipične skvamozne stanice, Vaš liječnik će Vas tražiti da se vratite za 6 mjeseci i ponovite Papa test da vidi da li su nepravilne stanice nestale ili ne. Ako je Vaš ponovljeni Papa nalaz normalan, morat ćete ponoviti test još dva puta za 6 i 12 mjeseci. Ako su oni također normalni, onda se trebate vraćati samo na rutinske preglede svakih 3 do 5 godina, ovisno o Vašoj dobi. Međutim, ako bilo koji od ponavljanih Papa testova kao prvi ili lošiji, uputiti će Vas se na kolposkopiju.
• Blaga skvamozna intraepitelna lezija (tzv. LSIL ili CIN 1 ili blaga displazija) znači da su u Papa testu pronađene blago nepravilne stanice vrata maternice koje najčešće nestaju bez ikakvog liječenja. Promjene ne stanicama ne zahvaćaju više od 1/3 debljine epitela, mjereno od bazalne membrane. U bazalnom sloju se nalaze mitoze, a broj mitoza je malen. Atipične stanice s atipičnim jezgrama su rijetke. Gornje 2/3 epitela su izdiferencirane, a tek po koja atipična stanica dospijeva na površinu epitela. Međutim, kod nekih žena, nepravilne stanice neće nestati ili će razviti teži oblik promjena te će liječenje možda biti potrebno. Ponovni Papa test za 6 mjeseci. Ponavljanje Papa testa za 6 mjeseci radi se da se vidi nestaju li nepravilne stanice da li su ostale iste, ili postaju još nepravilnije. Bude li nalaz uredan, savjetovat će Vam se da za 6 mjeseci obavite još jedan Papa-test, da se vidi je li sve u redu. Bude li i taj nalaz uredan, možete se vratiti rutinskom rasporedu pregleda. Bude li ikoji od nalaza svrstan u skupinu ASC-US ili lošiju, predložiti će Vam se da obavite kolposkopiju.
• Umjerena displazija (CIN 2): Srednji teški poremećaj kod kojega su promjene na stanicama nešto izraženije i prisutne u donje 2/3 epitela. Radi se o poremećaju rasporeda i sazrijevanja stanica, uz vidljivo prisustvo nezrelih stanica, s povećanim sadržajem kromatina. Sazrijevanje epitela je izraženo najviše u gornjoj 1/3 epitela. Sloj bazalnih stanica je jasno proširen i sadrži veći broj mitoza i veći broj stanica atipičnog izgleda.
• Teška skvamozna intraepitelna lezija (CIN 3, teška displazija i karcinom in situ): Nezrele displastične stanice se nalaze u više od 2/3 debljine epitela. Mnogobrojne su mitoze, kao i stanice s izrazitim promjenama na jezgrama. Znaci sazrijevanja i diferencijacije epitela nalaze se tek u gornjoj trećini epitela. U PAPA testu diskariotične stanice se nalaze u slojevima superficijalnih, intermedijarnih i parabazalnih stanica. U kategoriju CIN 3 spada i Carcinoma in situ – CIS. CIS je prekanceroza s maksimalno izraženim citomorfološkim i histološkim znacima atipije. U potpunosti nedostaju znaci regularne građe epitela kao i sazrijevanje stanica. Diskariotične stanice, kao i mitoze prisutni su cijelom debljinom epitela. CIN 3 je predstadij raka vrata maternice, a maligni potencijal CIN 3 iznosi 30 – 45%. Period između nastanka CIN 3 i nastanka raka vrata maternice najčešće iznosi oko 10 godina, ali mogući su i kraći vremenski intervali (1 – 3 godine). Nije vjerojatno da se CIN 3 spontano povuče. Ako se ne liječi, može tijekom mjeseci ili godina, probiti bazalnu membranu, postajući invazivni karcinom!

Dijagnoza CIN postavlja se u okviru redovitih ginekoloških pregleda. Veoma rijetko su suspektne promjene vidljive makroskopski. Temelj dijagnostike intraepitelnih promjena sačinjavaju citološka dijagnostika (PAPA test), HPV test i kolposkopija. Kod citološki i kolposkopski sumnjivih nalaza dijagnostiku dopunjuju biopsija i endocervikalna kiretaža, odnosno konizacija koja ima istodobno i terapeutsko značenje.

Liječenje CIN-a

U liječenju CIN-a prevladava stav o što poštednijem liječenju, koje će omogućiti što ranije “rješavanje” displazije, bez značajnijih ili trajnijih posljedica. S obzirom na znatnu mogućnost spontane regresije nalaza: kod CIN1 do 60%, kod CIN2 i CIN3 prosječno 35%, osobito nakon liječenja upalnih promjena, prvi korak je bakteriološka i virološka obrada cerviksa, te liječenje prisutne infekcije. U slučaju nalaza HPV infekcije visokorizičnim tipovima, nužno je načiniti kolposkopiju, a ovisno o kolposkopskom nalazu i dijagnostičku (“punch”) biopsiju ili eksciziju sumnjive lezije, odnosno svih sumnjivih lezija.

Razlika između “punch” biopsije i “ekscizijske biopsije” je u načinu i opsegu odstranjivanja oboljelog tkiva. Kod “punch” biopsije uzima se samo manji uzorak tkiva klještima za biopsiju, dok “ekscizijska” biopsija označuje plitko uklanjanje cijele lezije, najčešće dijatermijskom omčicom (LETZ biopsija, LETZ ekscizija ili LETZ konizacija). Regresija nalaza – povlačenje displazije nakon biopsije iznosi i do 70%.

Kako bi obrada i liječenje pacijentica s CIN-om i na našim prostorima bila standardizirana i u skladu s najnovijim spoznajama medicinske znanosti, od 2001. godine su u primjeni Postupnik i potom Revidirani dijagnostičko-terapijski postupnik za premaligne bolesti cerviksa, a od 2012. godine i S3 smjernice za liječenje cervikalnih intraepitelnih lezija.

Kod progresije nalaza i perzistencije promjena metoda izbora je konizacija. U slučaju perzistencije teške displazije: CIN3 i CIS, kao i kod nalaza CIN1 i CIN2 uz HPV “high risk”, a koji se ne mijenja > 12 mjeseci preporučuje se konizacija. Svakako tek histološka analiza konusa omogućuje konačnu dijagnozu.

U slučaju da bolesno tkivo nije odstranjeno u cijelosti može se načiniti rekonizacija ili histerektomija (odstranjenje maternice). Nakon operativne sanacije nužne su češće citološke kontrole, najčešće svakih 3-4 mjeseca kao i kontrolni HPV obrisak.

Oko 80 do 85% svih oblika raka vrata maternice su karcinomi pločastih stanica; većina ostalih su adenokarcinomi. Sarkomi i neuroendokrini karcinomi malih stanica su rijetki.

Invazivni rak vrata maternice širi se neposredno u okolna tkiva ili limfnim žilama u paraaortalne limfne čvorove. Moguć je i hematogeni rasap.